ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA

 Konsep Dasar

1.      Definisi

Pneumonia atau pneumonitis merupakan radang akut pada parenkim paru. (Lewis, Heitkemper, Dirksen)

Pneumonia merupakan inflamasi parenkim pada paru karena agen mikroba. (Suzanne C. Ameltzer)

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul Dahlan)

2.      Etiologi

Pneumonia disebabkan oleh bermacam-macam mikroorganisme, bakteri, mycobakteria, chlamydiae, mycoplasma, fungi, parasit dan virus. Pada CAP biasanya disebabkan oleh :

a.       Streptococcal pneumonia : Streptococcus pneumoniae (pneumococcal).

b.      Haemophilus influenza : Haemophilus influenzae.

c.       Legionnaires disease : Legionella pneumophila

d.      Mycoplasma pneumonia : Mycoplasma pneumoniae.

e.       Viral pneumonia : Influenza virus tipe A, B, adenovirus, parainfluenza, cytomegalovirus.

f.       Chlamydial pneumonia : cipittaci.

Pada HAP bisa disebabkan oleh :

a.       Pseudomonas pneumonia : Pseudomonas aeruginosa.

b.      Staphylococcal pneumonia : Staphylococcus aureus.

c.       Klebsiella pneumonia : klebsiella pneumoniae

d.      Escherchia coli

e.       Fungal pneumonia : Aspergulus pumigatus.

f.       Pneumocystis carini

g.      Anaerobic bakteri pneumonia.

Pneumonia bisa disebabkan karena :

a.       Aspirasi makanan, minuman atau vomitus / muntah.

b.      Inhalasi toksik atau bahan kimia tajam, asap rokok, debu atau gas.

Pneumonia bisa karena komplikasi dari immobilisasi dan sakit kronik.

Faktor resiko pneumonia, adalah sebagai berikut :

§  Merokok

§  Polusi udara

§  Infeksi saluran nafas atas

§  Kebiasaan buruk : alkoholis, injury kepala, overdosis obat, penggunaan anestesi.

§  Trakheal intubasi (untuk jalan masuk udara)

§  Immobilisasi lama

§  Terapi imunosupresif : cortikosteroid, khemoterpi kanker.

§  Tidak berfungsinya sistem imune : Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS)

§  Demam periordontal

§  Perpajanan yang lama dengan virus

§  Malnutrisi

§  Dehidrasi

§  Penyakit kronik : DM, penyakit hati, penyakit paru, ginjal, kanker.

§  Menghirup zat yang berbahaya

§  Aspirasi dari lambung

§  Aspirasi benda luar (minyak tanah)

§  Kebiasaan hidup, dimana terjadi transmisi respirasi yang buruk.

§  Terapi respiratori

§  Bertambahnya umur (ketuaan)

§  Reflek batuk menurun

§  Produk mukus berlebih dan obstruksi bronchial.

3.      Patofisiologi

             terlampir

4.      Manifestasi Klinik

a.       Manifestasi Klinis dari CAP

      Pneumococcal Pneumonia (karena streptococcus pneumoniae)

Manifestasi klinisnya :

Serangan yang terjadi tiba-tiba dengan satu hentakan, saat udara dingin, demam tinggi, rasa seperti ditikam, sakit di daerah dada, malaise, lemah, kadang-kadang vomiting, tachypnea, dyspnea, batuk produktif disertai darah pada sputum dan lendir yang kuning.

      Influenzal Pneumonia (karena Haemophilus influenzae)

Manifestasi klinisnya :

Mirip dengan pneumococcal pnumonia, batuk produktif dengan sekret hijau kental, sputum kadang-kadang disertai oleh darah.

      Legionnaires disease (karena legionella pneumophila)

Manifestasi klinisnya :

Pengontrolan demam dapat dilakukan 24-48 jam, sakit kepala, malaise, demam tinggi, nadi dan suhu tinggi, dyspnea, hypoxia, pusing, nausea, vomiting, diare, bingung, batuk kering dengan produksi mukus berdarah pada sputum.

      Mycoplasma pneumonia (karena mycoplasma microorganism)

Manifestasi klinisnya :

Terjadi serangan ringan disertai demam, sakit kepala, myalgia, malaise, jumlah pernafasan normal, produksi batuk dengan sputum dan klien bisa menampakkan gejala yang minimal.

      Viral penumonia (karena influenza virus ∆)

Manifestasi klinisnya :

Sakit kepala yang dapat dikontrol, myalgia, diikuti oleh demam tinggi, dyspnea, suara nafas normal, kadang-kadang wheezing atau seperti gemericik air, batuk kering dengan lendir dan sputum.

b.      Manifestasi Klinik dari HAP

      Staphylococcal pneumonia (karena staphylacoccus aureus)

Manifestasi klinisnya :

Serangan tiba-tiba dengan demam, kejang, sakit di dada, dyspnea, suara nafas pendek, meningkatnya batuk dengan purulen kuning keemasan atau sputum berdarah, pada foto dada di dapat empyema, abses, dan pneumothorax, biasanya disertai dengan sakit kepala, myalgia.

      Bakteri pneumonia gram negatif (karena klebsiella pneumonia)

Manifestasi klinisnya :

Serangan tiba-tiba dengan demam tinggi, sakit di dada, dyspnea, cyanosis, batuk produkif dengan sputum seperti jeli berwarna merah, mukus lengket.

      Bakteri pneumonia anaerob, hypostatic pneumonia (karena pleura normal di oral)

Manifestasi klinisnya :

Serangannya buruk dengan waktu yang lama, demam, dyspnea, cyanosis, hypertensi, tachycardia, peningkatan jumlah pernafasan, terjadi infiltrasi di paru pada saat pemeriksaan foto dada, batuk produktif dengan sputum.

      Fungal pneumonia (karena histoplasmosis, blastomycosus, coccidiodiomycosis, aspergillosis, candidiasis)

Manifestasi klinisnya :

Biasanya tanpa gejala, manifestasi bisa terjadi dengan adanya malaise yang singkat, demam, sakit seperti influenza.

      Parasit pneumonia (karena protozoa, nematoda, platyhelminthes) biasanya organisme jenis pneumocystis carinii

Manifestasi klinisnya :

Klien dengan P. Carinii biasanya selalu kehilangan imune yang dimilikinya (HIV), batuk, dyspnea, sakit, demam dan berkeringat di malam hari.

5.      Pemeriksaan Diagnostik

a.       Pemeriksaan Radiologis

Dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronchogram (airspace disease), misalnya oleh Streptococcus pneumoniae, bronkopneumonia (segmental disease) oleh staphylacoccus, virus atau mikroplasma dan pneumonia interstisial (interstitial disease) oleh virus dan mikroplasma. Distribusi infiltrat pada segment apikal lobus bawah atau inferior lobus atas sugestif untuk kuman aspirasi. Tetapi pada pasien yang tidak sadar, lokasi ini bisa dimana saja.

b.      Pemeriksaan Laboratorium

Lekositosis menandai adanya infeksi bakteri, leukosit rendah / normal dapat disebabkan oleh infeksi virus / mikroplasma atau pada infeksi yang berat, sehingga tidak terjadi respons leukosit. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman gram negatif atau S. Aureus pada pasien dengan keganasan dan gangguan kekebalan.

c.       Pemeriksaan Bakteriologis

Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi.

d.      Pemeriksaan khusus

Titer antibodi terhadap virus, legoinoela dan mikroplasma. Nilai diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisa gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen.

6.      Penatalaksanaan

a.       Terapi antibiotik

-          Macrolide

-          Tetraycline

-          Quinolon

-          Chephalosporin

-          erythromycin

b.       Terapi suportif umum

-          Terapi O₂ untuk mencapai PaO₂ 80-100 mmHg.

-          Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental

-          Fisioterapi dada untuk mengeluarkan dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan nafas dalam.

-          Pengaturan cairan.

-          Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat.

-          Obat inotropik.

-          Ventilasi mekanik, indikasi intubasi & pemasangan ventilator pada pneumonia adalah :

§  Hipoksemi persisten

§  Gagal nafas

§  Respiratory arrest

§  Retensi sputum.

-          Drainase empiema

-          Bila terdapat gagal nafas diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup.

7.      Komplikasi

a.       Efusi pleura

b.      Komplikasi sistemik

c.       Hipoksemia

d.      Bronkiektasis

e.       Pleuritis

f.       Atelectasis

g.      Abses paru

h.      Empyiema

i.        Pericarditis

j.        Arthritis

k.      Meningitis

l.        Endocarditis.

2.2    Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Pneumonia

1.      Pengkajian

a.       Aktivitas

Gejala       : -    kelemahan, kelelahan

-          Insomnia

Tanda       : -    letargi

-          Penurunan toleransi terhadap aktivitas

b.      Sirkulasi

Gejala       : -     riwayat adanya GJK kronis

-          Takikardi

Tanda       : penampilan kemerahan atau pucat

c.       Integritas ego

Gejala       : banyaknya stressor, masalah finansial

d.      Makanan / cairan

Gejala       : -    kehilangan nafsu makan, mual / muntah

-          Riwayat Diabetes Melitus

Tanda       : -    distensi abdomen

-          Hiperaktif bunyi usus

-          Kulit ering dengan turgor buruk

-          Penampilan kaheksia (malnutrisi)

e.       Neurosensori

Gejala       : sakit kepala daerah frontal (influenza)

Tanda       : perubahan mental (bingung, somnolen)

f.       Nyeri / kenyamanan

Gejala       : -    sakit kepala

-          Nyeri dada (pleuritik) meningkat oleh batuk, nyeri dada subternal (influenza)

-          Mialgia, aitalgia

Tanda       : melindungi area yang sakit (pasien umumnya tidur, pada sisi

yang sakit, klien membatasi gerakan)

g.      Pernafasan

Gejala       : -    riwayat adanya ISK kronis, PPOM, merokok sigaret

-          Takipnea, dispnea progresik, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori : pelebaran nasal.

Tanda       : -    sputum : merah muda, berkarat atau purulen.

-          Perkusi : pekak di atas daerah yang konsolidasi

-          Fremitus : taktil dan vokal bertahap meningkat dengan konsolidasi gesekan friksi pleura.

-          Bunyi nafas : menurun atau tidak ada di atas area yang terlibat atau nafas bronkial.

-          Warna : pucat sianosis bibir / kuku.

h.      Keamanan

Gejala       : -   riwayat adanya gangguan sistem imun, misal : SLE, AIDS,

penggunaan steroid kemoterapi, institusionalisasi ketidakmampuan umum.

Tanda       : -    berkeringat

-          Menggigil berulang / gemetar.

-          Kemerahan mungkin ada pada kasus rubella varisela.

2.      Diagnosa Keperawatan

a.       Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi sputum.

b.      Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveoral kapiler.

c.       Resti terhadap penyebaran infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan utama (penurunan kerja silia, perlekatan sekret pernafasan)

d.      Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplay dan kebutuhan O₂.

e.       Nyeri dada b.d peradangan parenkim paru.

f.       Resti gangguan nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolik.

g.      Resti gangguan volume cairan b.d kehilangan cairan berlebih.

3.      Intervensi Keperawatan

a.       Dx. 1

Tujuan      : Jalan nafas klien kembali bersih.

KH           : -   Klien dapat menunjukkan dan mempertahankan jalan nafas

paten

-          Suara nafas : vesikuler

-          Klien mampu melakukan batuk efektif (pengeluaran sputum)

-          Jumlah pernafasan = 16 – 24 x/mnt

Intervensi :

1)      Kaji jumlah / kedalaman pernafasan dan gerakan dada.

R /  Takipnea, pernafasan dangkal dan ketidaksimetrisan dada, sering

terjadi karena ketidakseimbangan pergerakan dinding dada atau cairan dalam paru.

2)      Auskultasi lapang paru, pengurangan aliran udara dan catat adanya bunyi tambahan (krekel dan wheezing)

R /  berkurangnya  aliran  udara  terjadi  pada  area konsolidasi cairan,

suara nafas bronkial dapat juga terjadi pada area konsolidasi crackles, ronkhi dan wheezing terdengar pada saat inspirasi atau ekspirasi lebih terdengar respon akumulasi cairan, kekentalan sekret dan sumbatan jalan nafas.

3)      Tinggikan kepala tempat tidur, rubah posisi dengan sering

R /  penurunan  diafragma  meningkatkan  ekspansi   dada,   memobili

sekret dan pengeluaran sekret.

4)      Kaji frekuensi kedalaman latihan pernafasan. Ajarkan klien melakukan batuk efektif.

R /  nafas  dalam  memfasilitasi  ekspansi maximum paru / jalan nafas.

Batuk merupakan salah satu mekanisme pembersihan jalan nafas, cilia mempertahankan jalan nafas.

5)      Suction jika indikasi

R / menstimulus   batuk   atau   mekanisme   pembersihan   jalan nafas

pasien yang tidak mampu mengeluarkan karena ketidakefektifan batuk dan penurunan kesadaran

6)      Tingkatkan masukan cairan 2500 ml/d (jika tidak kontraindikasi)

R / cairan hangat dpat mengencerkan sekret dan mudah dikeluarkan.

7)      Kolaborasi pemberian Nebulizer dan fisiotherapy pernafasan dan pemeriksaan spirometri.

R / memfasilitasi / mencairkan

8)      Kolaborasi pengobatan : mucolytics, ekspectorant, bronkodilatois dan analgesik.

R / membantu   mengurangi    broncospasm,    mengencerkan    sekret,

analgesik dapat memperbaiki usaha batuk, mengurangi ketidaknyamanan.

9)      Berikan cairan suplemen IV, numidified oxigen dan kelembaban ruangan (kolaborasi).

R / diperlukan  untuk  mengganti  cairan  yang  hilang  dan  membantu

mengencerkan dan menggerakkan sekret.

10)  Monitor hasil pada foto thorax (dada) ABGS, hasil Oximetry

R / memudahkan dalam pemberian terapi.

11)  Kolaborasi untuk tindakan broncoscopy / thoracentesis (jika indikasi)

R / diperlukan untuk menentukan derajat mukus, drainase sekret purulen atau pencegahan atelectasis.

b.      Dx. 2

Tujuan      : klien  dapat  menunjukkan  ventilasi yang baik dan oksigenasi

adekuat.

KH           : -    Hasil ABGS normal (PO₂ : 80 -100 mmHg ;                  

PCO₂ : 35 – 45 mmHg)

-          Tanda-tanda gangguan pernafasan tidak ada

-          Menunjukkan oksigenasi yang maximal.

Intervensi :

1)      Monitor frekuensi nafas, kedalaman dan kemudahan bernafas.

R / manifestasi  dari  distress  pernafasan  tergantung  pada  derajat

kerusakan paru dan menunjukkan status kesehatan.

2)      Observasi warna kulit, membran mukosa, dan warna dasar kuku, adakah sianosis pada kuku / sekitar mulut / bibir.

R / cyanosis  pada  kuku / perifer  dan  di  sekitar  mulut   dan   telinga

menunjukkan hiposemia

3)      Kaji status mental

R / gelisah   dan   kecemasan   merupakan   manifestasi   umum   pada

hipoxemia / penurunan oksigenasi ke otak.

4)      Monitor irama jantung

R / tacicardi   muncul   akibat   demam / dehidrasi   dan   respon   dari

hipoxemia.

5)      Monitor suhu tubuh dan tindakan yang dilakukan klien untuk mengatasi demam / dingin, seperti memberi selimut atur suhu kamar yang nyaman atau dengan kompres (hangat)

R / demam  tinggi  (biasanya karena bakteri pneumonia dan influenza)

memerlukan tambahan metabolik yang lebih besar dan kebutuhan oksigen serta perubahan oksigenasi pada sel.

6)      Anjurkan klien untuk mempertahankan istirahat, anjurkan dan ajarkan tehnik relaksasi dan pembatasan aktivitas.

R /  mencegah   keletihan   dan   mengurangi    penggunaan    O₂    dan

memfalitasi pemecahan infeksi.

7)      Tinggikan kepala dan anjurkan untuk sering berubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif.

R /  menaikkan  ukuran (bantalan) memaksimalkan inspirasi, memper-

mudah pengeluaran sekret dan memperbaiki ventilasi.

c.       Dx. 3

Tujuan      : Klien  menunjukkan  perbaikan  infeksi  &  tidak berulangnya

infeksi.

KH           : -    Suhu  = 36,5 – 37,2 ^oC

-          Tanda-tanda infeksi tidak ada (color (-), dolor (-), rubor (-) , tumor (-), fungsilaesa (-))

-          Leukosit = 5.000 – 10.000 /ul

-          Albumin = 4 – 5,2 g/dl

-          Hb = W :12 – 14 g/dl  ; L : 13 – 16 g/dl

Intervensi :

1)      Monitor TTV dengan ketat, khususnya pada awal (permulaan) therapy.

R / selama waktu (periode) ini, potensial komplikasi (hipotensi / syok)

dapat terjadi.

2)      Anjurkan klien untuk melaporkan perubahan warna, jumlah & bau sekret (sputum)

R /  penting  untuk  diketahui, bahwa pengeluaran sputum harus aman,

perubahan warna menunjukkan perbaikan atau memburuknya proses infeksi.

3)      Ajarkan tehnik mencuci tangan yang baik.

R /  mencuci  tangan  secara   efektif   akan   mengurangi   penyebaran

infeksi.

4)      Ubah posisi dengan sering, sediakan tempat pembuangan sputum yang aman / baik.

R /  merubah  posisi  meningkatkan  pengeluaran,  resiko   penyebaran

menurun.

5)      Batasi pengunjung

R / menurunkan pemajanan terjadi patogen infeksi lam

6)      Lakukan isolasi pencegahan sesuai indikasi pada individual.

R / tipe infeksi, respon antibiotik, derajat kesehatan, komplikasi untuk

mencegah terjadinya penyebaran infeksi / melindungi pasien dari infeksi lain.

7)      Anjurkan klien untuk cukup istirahat adekuat dengan masukan nutrisi yang adekuat serta pengurangan aktivitas (secukupnya)

R / memudahkan  proses  penyembuhan   dan   meningkatkan   derajat

kesehatan.

8)      Monitor keefektifan therapy antimikroba.

R / tanda dan perkembangan kondisi terjadi selama 24 – 40 jam

9)      Catat adanya perubahan secara tiba-tiba (nyeri dada, bunyi jantung extra, perubahan sensori, demam yang berulang, perubahan karakteristik sputum).

R / terlambatnya kesembuhan / bertambahnya gejala terhadap resisten

antibiotik / adanya infeksi sekunder, komplikasinya dapat menyebabkan abses paru / empyema, bakteremia, pericarditis / endocarditis, meningitis / encephalitis, dan superinfeksi.

10)  Kolaborasi pemberian antimikroba yang merupakan indikasi dari hasil pemeriksaan sputum dan kultur darah seperti pemberian penisilin, erythtomisin, tetrasiklin, amikasin, cephalosporin, amantadin.

R / obat   tersebut   dapat   membunuh    mikroba    pada    pneumonia,

kombinasi antivirus dan anti jamur(agent) dapat juga digunakan ketika pneumonia hasil dari kumpulan mikroorganisme.

d.      Dx. 4

Tujuan      : menunjukkan peningkatan terhadap toleransi aktivitas.

KH           : -   TD = 120/80 mmHg

-          N = 60 – 100 x/mnt

-          RR = 12 – 24 x/mnt

-          Dyspnea (-)

-          Kelemahan fisik (-)

Intervensi :

1)        Evaluasi respon aktivitas; setelah aktivitas adakah dyspnea, peningkatan kelelahan, perubahan TTV.

R / menetapkan   kemampuan  /  kebutuhan  pasien  dan memudahkan

pilihan intervensi.

2)        Batasi pengunjung untk keadaan lelah, tenang dan menghindari / manajemen stress dan pengalihan yang tepat.

R / menghilangkan  stress  dan suasana tenang meningkatkan istirahat

klien.

3)        Jelaskan hubungan rencana pengobatan dengan kebutuhan istirahat dan keseimbangan aktivitas.

R / bedrest   selama   fase   akut   menurunkan   kebutuhan metabolik,

menghemat energi untuk proses penyembuhan, pembatasan / pengaturan aktivitas tergantung respon individu, seperti dyspneu / gagal nafas ada / tidak.

4)        Bantu klien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur.

R / kenyamanan  posisi  sangat  individual dan meningkatkan kualitas

istirahat / tidur.

5)        Bantu aktivitas dalam perawatan diri secara bertahap untuk mandiri.

R / meminimalkan     kelelahan,     menyeimbangkan     suplay     dan

kebutuhan O₂.

e.       Dx. 5

Tujuan      : Klien melaporkan nyeri terkontrol / berkurang / hilang.

KH           : -    Wajahklien terlihat rileks.

-          Klien malaporkan terpenuhi istirahat.

-          Nyeri terkontrol

Intervensi :

1)      Tentukan karakteristik nyeri, lokasi, durasi dan kualitas nyeri.

R /  nyeri  dada  pada  beberapa  derajat  dengan  pneumonia,  timbul

komplikasi seperti perikarditis dan endokarditis diketahui lebih dini.

2)      Monitor TTV (Nadi dan TD)

R / perubahan TD dan Nadi menunjukkan pasien mengalami nyeri dan

tanda lain yang mendukung wajah tegang.

3)      Berikan tindakan yang memberi kenyamanan seperti pijatan punggung, perubahan posisi, suasana tenang (musik tenang),  relaksasi / latihan nafas dalam.

R / tindakan  non analgesik  diberikan dengan sentuhan lembut seperti

menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik.

4)      Tawarkan pembersihan mulut dengan frekuensi sering.

R /  pernafasan  mulut  dan  O₂  dapat  mengiritasi  dan  mengeringkan

membran mukosa, potensial ketidaknyamanan umum.

5)      Anjurkan dan bantu klien dalam tehnik menekan dada selama episodik batuk.

R /  alat  untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara mening-

katkan kefektifan upaya batuk.

6)      Kolaborasi pemberian analgesik / antitusif sesuai indikasi.

R /  meningkatkan  kenyamanan / istirahat  umum  dan  efek  menekan

batuk non produktif menurunkan mukosa berlebih (analgesik mengurangi nyeri)

f.       Dx. 6

Tujuan      : klien dapat menunjukkan pemenuhan nutrisi yang adekuat.

KH           : -    Klien makan habis 1 porsi.

-          Tanda-tanda kekurangan nutrisi : anoreksia (-), mual, muntah (-)

-          Hb : L = 13 – 16 g/dl ;  W = 12 -14 g/dl

-          Albumin 4 – 5,2 g/dl

-          BB bertambah sesuai dengan BB ideal {(TB-100)-10% (TB-100) kg)}

Intervensi :

1)      Kaji adanya faktor yang menimbulkan mual / muntah.

R / adanya mual, muntah dapat menyebabkan klien untuk makan.

2)      Bantu klien untuk membersihkan mulut / oral hygiene

R / oral   hygiene   dapat   menghilangkan  ketidaknyamanan  dan me-

nurunkan mual.

3)      Berikan obat untuk melancarkan pernafasan ± 1 jam sebelum makan.

R / dapat menurunkan efek mual.

4)      Berikan porsi makan kecil tapi sering / makanan yang disukai klien.

R / porsi  kecil  dapat meningkatkan asupan nutrisi dan makanan yang

disukai dapat meningkatkan selera makan klien.

5)      Timbang BB klien

R / penurunan  BB  yang   berlebih  menunjukkan  kekurangan  nutrisi

yang berlebih.

6)      Monitor hal lab, misalnya albumin dan hemoglobin

R / peningkatan albumin dan Hb menunjukkan perbaikan nutrisi.

g.      Dx. 7

Tujuan      : Klien dapat menunjukkan pemenuhan kebutuhan cairan

KH           : -   Turgor kulit baik.

-          Mukosa mulut lembab

-          TD : 120/80 mmHg

-          N : 60 – 100 x/mnt

-          RR : 16 – 24 x/mnt

-          S : 36,2 – 37 ^oC

Intervensi :

1)      Monitor TTV (Suhu, TD dan Nadi)

R /  peningkatan  suhu  menunjukkan  peningkatannya  laju metabolik

dan kehilangan cairan melalui evaporasi.

2)      Monitor turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, mulut)

R / indikator langsung keadekuatan vol. cairan

3)      Catat adanya keluhan mual / muntah.

R / adanya gejala ini menunjukkan penurunan pemasukan oral.

4)      Monitor intake output, warna dan karakteristik urin, hitung keseimbangan cairan, IWL, timbang BB

R / kekurangan  BB  berlebih dapat   memberikan   informasi   tentang

keadekuatan volume cairan.

5)      Berikan cairan ± 2500 ml / hari, sesuai indikasi.

R / pemenuhan kebutuhan cairan dapat menurunkan resiko dehidrasi.

6)      Kolaborasi untuk pemberian obat antipiretik dan antiemetik sesuai indikasi.

R / antipiretik dan antiemetik dapat mengurangi / menurunkan resiko

kehilangan cairan.

7)      Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan

R / pemberian   cairan  melalui  parenteral  dapat  memperbaiki / men-

cegah kekurangan cairan.

4.      Implementasi Keperawatan

Dilaksanakan sesuai dengan intervensi keperawatan

5.      Evaluasi

a.       Klien menunjukkan bersihnya pernafasan dan pernafasan efektif.

b.      Efektifnya pola nafas klien dan suara nafas vesikuler, nilai lab normal.

c.       Penyebaran infeksi tidak terjadi dan tidak berulangnya infeksi.

d.      Klien menunjukkan tingkat kemampuan beraktivitas secara bertahap dan mandiri.

e.       Nyeri klien dapat terkontrol dan mampu mengontrol dengan mandiri.

f.       Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dan adanya peningkatan BB klien.

g.      Klien dapat menunjukkan pola pemenuhan cairan sesuai kebutuhan tubuh, karena untuk kebutuhan metabolik.