A.
Konsep Dasar
1.
Pengertian
SLE (Systemik
Lupus Erimatosus) adalah suatu penyakit auto imun yang kronik dan menyerang
berbagai sistem dalam tubuh. (Sylna
Anderson Price, 1995)
SLE (systemik
Lupus Erimatosus) adalah penyakit radang multi sistem yang sebabnya belum
diketahui, dengan perjalanan penyakit yang mungkin akut atau fulminan atau
kronik remisi dan eksaserbasi, disertai oleh terdapatnya berbagai macam
autoantibodi dalam tubuh. (Syaifoellah
Noer, 1996)
SLE (Systemik
Lupus Erimatosus) adlah sutau penyakit multisistem dan diartikan oleh adanya
faktor antinuklear dan auto antibodi lainnya. (JMH. Moll, 1992)
SLE (Systemik
Lupus Erimatosus) merupakan suatu kegagalan toleransi imun diri snediri.
Kegagalan ini menghasilkan produksi berbagai auto-antobodi terhadap berbagai
jenis komponen jaringan, karenanya, penyakit ini termasuk penyakit autoimun (JCE. Underwood, 1999)
2.
Etiologi
Seperti penyakit
jaringan penyambung sistemik lainnya, etiologi SLE tidak diketahui. Faktor
imunologis menonjol dan terdapat bukti kuat bahwa kompleks imun di saring
keluar dari sirkulasi dan ditempatkan pada membrana basalis ginjal dan tempat
lain yang diserang penyakit ini.
Faktor resiko :
a. Genetik
§ Jenis kelamin
Wanita cenderung terserang
sembilan kali lebih sering dibanding pria.
§ Usia
Usia amitan rata-rata adalah
20-40 tahun
§ Ras
Di Amerika Serikat, penyakit
ini menyerang populasi kulit hitam tiga kali lebih sering dari pada orang
berkulit putih.
§ Faktor keturunan
Frekuensi 10% - 20% pasien SLE
mempunyai kerabat dekat yang juga menderita SLE.
b. Hormonal
Estrogen menambah resiko SLE,
sedangkan androgen mengurangi resiko ini.
c. Sinar ultraviolet
Sinar ultaviolet mengurangi
supresi imun, sehingga terapi menjadi kurang efetif, sehingga SLE kambuh /
bertambah berat. Ini disebabkan sel kulit mengeluarkan sitokinin dan
prostaglandin sehingga terjadi inflamasi di tempat tersebut maupun secara
sistemik melalui peredaran di pembuluh darah.
d. Imunitas
Pada pasien SLE terdapat
hiperaktivitas sel B atau intoleransi terhadap sel T.
e. Beberapa obat tertentu dan makanan (touge
alfalta) tampak sebagai pencetus awitan gejala atau memburuk penyakit yang
sudah ada, seperti procainamide (pronestyl) dan hydralazine (Apresoline).
Beberapa obat seperti Phenytorn (Dilantin) dan phenobarbital diketahui dapat
memperburuk penyakit yang sudah ada.
f. Stress berat
Dapat mencetuskan SLE pada
pasien yang sudah memiliki kecenderungan akan penyakit ini.
3.
Patofisiologi
terlampir
4.
Manifestasi Klinik
Gambaran klinis
SLE meliputi lebih dari satu sistem tubuh, sistem tubuh yang terlibat antara
lain:
a. Ruam kulit berbentuk kupu-kupu berupa
eritema yang agak oedema pada hidungdan kedua pipi. Pada bagian kulit yang
terkena sinar matahari dapat timbul ruam kulit akibat dari hipersensitivitas
(foto hipersensitivity). Vaskulitis dapat menyebabkan ulserasi dan sering juga
tampak perdarahan dan eritema periungual, selain itu dapat timbul juga
echimosis, ptechie dan purpura.
b. Gejala muskuloskeletal
Antara lain at=rtritis,
atralgia, pembengkakan sendi dan nyeri tekan serta rasa nyeri ketika bergerak
dan rasa kaku pada pagi hari, sehingga banyak pasien yang mengeluh.
c. Ginjal
Kelainan ini ditemukan 68%
pada pasien SLE, manifestasi yang paling sering adalah proteinuria dan atau
hematuria, hipertensi, nefrotik syndrom serta gagal ginjal.
d. Kardiovaskular
Kelainan jantung berupa
perkarditis ringan sampai berat, iskemia myocard dan endokarditis verukosa.
e. Paru
Efusi pleura
f. Saluran pencernaan
Mual dan diare, ulserasi usus
dan pankreatitis, hepatomegali
g. Kelenjar getah bening
Pembesaran kelenjar getah
bening berupa limfa denopati difus.
h. Mata
Berupa konjungtivitis, edema
periorbital, perdarahan sub konjungtivital, uveitis dan adanya badan sitoid
pada retina.
i.
Susunan
saraf pusat
Gangguan ini terdiri dari 2
kelainan yaitu psikosis organik dan kejang-kejang, yang termasuk ke dalam
psikosis organik yaitu timbul gejala delusi / halusinasi, disorienstasi, sukar
menghitung dan tidak mengenal gambar-gambar yang pernah dilihat. Sedangkan yang
termasuk kejang-kejang adalah tipe granormal, kejang tipe jackson serta
aphasia.
5.
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
§ Hematologi → ditemukan anemia, leukopenia
dan trombositopenia
§ Kelainan imunologis → komplemen serum, uji
lues yang positif semu.
b. Histopatologi
1) Umum
Lesi yang dianggap
karakteristik SLE adalah hemotoksili, lesi onion-skin
2) Ginjal
Glomerolus ploriferatif difus
dan nefritis lupus membranosa.
3) Kulit
Pemeriksaan imunofluoresensi
direk menunjukkan deposit Ig G granular pada dermoepidermal junction, baik pada
lesi kulit yang aktf (90%) maupun pada kulit yang terkena (70%) (lupus band
test).
6.
Penatalaksanaan
Program pengobatan
yang tepat sangat individual karena gambaran klinis dan perjalanan penyakit
sangat bervariasi, secara garis besar penatalaksanaan SLE dibagi dalam 6 kelompok
besar, yaitu :
a. Konseling
- Pasien diberi penjelasan mengenai panyakit yang dideritanya (perjalanan penyakit, komplikasi, prognosis dan sebagainya)
- Kurangi/hindari kontak sinar matahari atau sinar ultraviolet, gunakan lotion.
- Istirahat diperlukan sampai gejala akut penyakit hilang
- Pemberian gizi yang baik
- Hindari penggunaan kontrasepsi oral, imunisasi, insektisida dan kehamilan.
b. Pengobatan simtomatik (NSAID dan
salisilat)
§ Artralgia dan demam diberikan preparat
salisilat (indometasin 3x25 mg/hari), asetaminofen 6x650 mg/hari dan Ibuprofen
4x300 mg/hari dan disertai dengan istirahat yang cukup.
§ Eritema : terapi lokal dengan krem atau
salep kortikosteroid.
§ Ulserasi mulut dan nasofaring diberi
terapi lokal
§ Fenomena Raynaud dicgah dengan protective
clothing.
c. Obat anti malaria
Obat ini memberikan hasil yang
baik dalam mengatasi kelainan kulit, kelainan paru ringan dan atralgia ringan.
Preparat yang digunakan adalah : klorokin / hidroksiklorokin 200-500 mg/hari,
saat penggunaan obat ini, penderita harus kontrol ke ahli mata setiap 3-6 bulan
karena adanya efek toksik berupa degenerasi makula.
d. Kortikosteroid
Diberikan jika kelainan kulit
memburuk dan tidak responsif terhadap pengobatan konservatif, adanya gangguan
susunan saraf pusat, perikarditis, miokarditis, pleuritis, anemia hemolitik,
gangguan pembekuan darah, demam. Tinggi dosisnya : prednison 40-60 mg/hari,
bila terjadi kejang 100-200 mg/hari atau 2 mg/kg BB/hari.
e. Kortikosteroid dan imunosupresif
Obat imunosupresif diberikan
bersamaan dengan kortikosteroid. Penggunaan obat ini hanya dianjurkan pada
kasus gawat, obat yang paling sering dipakai ialah Azatioprin 3-4 mg/Kg BB/hari
(maksimum 200 mg/hari), siklofosfamid diberikan 100-150 mg/hari.
f. Pengobatan terhadap komplikasi
Biasanya dilakukan pengobatan
untuk mencegah infeksi sekunder. Untuk antikoagulasi diberikan heparin 250
mg/hari (subkutan), untuk kejang diberikan obat anti konvulsi.
7.
Komplikasi
a. Gagal jantung
b. Efusi pleura
c. Gagal ginjal
B.
Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan SLE
- Pengkajian
a. Data biografi
- Umur → usia 15-40 tahun
- Ras → Negro, China dan Filiphina
- Jenis kelamin → wanita > sering dibandingkan pria (5:1)
b. Data subyektif
1) Informasi kesehatan yang penting
a) Riwayat masa lalu
§ Terpapar sinar radiasi ultraviolet
§ Bahan kimia
§ Infeksi fisik / psikologis
§ Peningkatan aktivitas estrogen : pada
wanita yang menstruasi lebih dini, kehamilan dan post partum
b) Pengobatam
§ Penggunaan kontrasepsi oral
§ Prosainamide (pronestyl)
§ Hydralazine (apresoline)
§ Isoniazid (INH)
§ Pengobatan anti selzure
§ Antibiotik (faktor pencetus dari SLE)
§ Kortikosteroid.
2) Pola kesehatan fungsional
a) Managemen kesehatan-persepsi kesehatan
§ Riwayat penyakit SLE pada keluarga atau
penurunan imune
§ Infeksi berulang
§ Lemah
b) metabolisme dan status nutrisi
§ penurunan berat badan
§ ulserasi pada hidung dan mulut
§ mual dan muntah
§ xerostomia (kel. Saliva kering)
§ disfagia
§ sensitif terhadap rangsang cahaya seperti
: kemerahan
§ infeksi yang berulang.
c) Eliminasi
§ Penurunan pengeluaran urine
§ Diare atau konstipasi
d) Aktivitas
§ Pembengkakan sendi
§ Pembengkakan / kekakuan pada pagi hari
§ Dispnea
e) Istirahat tidur
§ Insomnia
f) Persepsi kognitif
§ Gangguan penglihatan
§ Vertigo
§ Sakit kepala
§ Poliatralgia
§ Sakit dada
§ Sakit perut
§ Nyeri sendi
g) Reproduksi – seksualitas
§ Amenore
§ Periode menstruasi yang tidak teratur
h) Koping – stress
§ Depresi
§ Menarik diri
c. Data obyejtif
1) Keadaan umum
§ Demam
§ Limfadenopati
§ Edema periorbital
2) Integumen
§ Alopesia
§ Kering
§ Bersisik
§ Keratokonjungtivitis
§ Lesi berbentuk kupu-kupu
§ Palmar
§ Urticaria
§ Eritema periungal
§ Purpura
§ Ptechie
§ Ulser pada kaki.
3) Pernafasan
§ Vaskulitis
§ Perikardial friction rub
§ Hipertensi
§ Edema
§ Aritmia
§ Murmur
§ Sianosis pada jari
§ Gastro intestinal
§ Ulser pada mulut dan faring
§ splenomegali
4) Neurologis
§ Kelemahan pada wajah
§ Periperal neuropati
§ Papila edema
§ Disartria
§ Kebingungan
§ Halusinasi
§ Disorientasi
§ Psikosis
§ Apasia
§ Hemiparise
5) Muskuloskeletal
§ Miopati
§ Miositis
§ Artritis
- Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan integritas kulit b.d proses
inflamasi
b. Gangguan konsep diri : gambaran diri b.d
perubahan penampilan fisik.
c. Nyeri b.d inflamasi sekunder terhadap SLE
d. Kelemahan b.d ketidakmampuan melakukan
kegiatan rutin sehari-hari
e. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
f. Gangguan kebutuhan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat
g. Kurang pengetahuan mengenai penyakit,
pengobatan dan perawatan b.d kurangnya informasi.
g.
g.
g.
g.
- Interveni Keperawatan
a. Dx. 1 Gangguan integritas kulit b.d proses
inflamasi
Tujuan : integritas kulit klien kembali
normal setelah
dilakukan
intervensi keperawatam
KH :
- Kulit bersih, tidak kering
-
Kulit
utuh
-
Kemerahan
(-)
Intervensi :
1) Observasi keadaan kulit setiap hari dan
catat perubahan yang terjadi (rash, eritema)
R/ Rsh, eritema pada kulit menandakan kelainan
kulit menahun
2) Jaga kulit tetap bersih dan kering
R/ Media yang lembab merupakan tempat yang baik untuk
pertumbu-
han organsme patogen.
3) Anjurkan kiien untuk tidak menggaruk kulit
R/ Menggaruk kulit dapat memperluas les dan
merusak sel epidermis.
4) Anjurkan klien untuk menghindari paparan
sinar matahari secara langsung dan menggunakan kaca mata jika keluar rumah.
R/ Pemajanan
sinar matahari dapat mencetuskan esaserbasi pada kulit
dan penyakit sistemik.
5) Bersihkan kult dengan sabun antiseptik
R/ Menurnkan kadar kontaminasi kulit
6) Hindari untuk memakai kosmetik yang dapat
membuat dry skin
R/ Kosmetik
yang mengandung alkohol
dapat menyebabkan kulit
kering sehingga lesi bertambah
parah.
7) Anjurkan klien untuk mengkonsumsi nutrisi
yang adekuat (TKTP)
R/ Asupan
nutrisi yang adekuat
seperti konsumsi Vit. E dapat mem-
percepat perbaikan kulit.
8) Kolaborasi pemberian obat topikal :
salepkortikosteroid sesuai indikasi
R/ Kortikosteroid dapat mengurangi
gejala dan digunakan sebagai
terapi simtomatis.
b. Dx. 2 Gangguan konsep diri : gambaran diri
b.d perubahan penampilan fisik
Tujuan : Gambaran diri klien
positif setelah dilakukan
intervensi
keperawatan
KH :
- Klien dapat mengungkapkan
tentang perasaannya
-
Klien
dapat menerima perubahan penampilan fisik
-
Klien
dapat menunjukkan rasa percaya diri
-
Klien
dapat menerima keadaan dirinya secara positif
Intervensi :
1) Diskusikan harapan realitas diperubahan
fisik
R/ Membantu
pasien membuat rencana untuk menonjolkan kelebihan
yang dimiliki dan menutupi
kekurangan yang dimiliki
2) Dorong klien untuk mengekspresikan
perasaannya kecemasan / ketakutannya.
R/ Memberi
kesempatan klien untuk
mengidentifikasi rasa takut /
kesalahan konsep dan
menghadapi secara langsung.
3) Dorong minat klien dalam melakukan
perawatan diri dan ajarkan untuk menggunakan kosmetik.
R/ Aktivitas tersebut dapat memperbaiki gambaran
diri klien
4) Terima dan akui ekspresi prustasi,
ketergantungan, marah, perhatikan prilaku menarik diri dan penggunaan penyangkalan
R/ Penerimaan perasaan sebagai respon normal
terhadap apa yang ter-
jadi membantu perbaikan
gambaran diri klien.
5) Berikan penguatan positif terhadap
kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi
R/ Kata-kata
penguatan dapat mendukung
terjadinya prilaku koping
yang positf.
6) Dorong interaksi keluarga dan tim
rehabiltasi pada klien
R/ Mempertahankan /
membuka garis komunikasi dan
berikan doro-
ngan terus-menerus pada pasien
dan keluarga.
7) Berikan kelompok pendukung : orang
terdekat, berikan mereka informasi tentang bagaimana mereka dapat membantu
pasien.
R/ Meningkatkan
ventilasi perasaan dan
memungkinkan respon yang
lebih membantu pasien.
8) Kolaborasi : rujuk ke therapy psikiatri
atau psikologis sesuai kebutuhan.
R/ Membantu mengembangkan kemajuan koping yang
efektif.
c. Dx. 3 Nyeri b.d inflamasi sekunder
terhadap SLE
Tujuan : Nyeri klien berkurang
/ terkontrol setelah dilakukan
inter-
vensi
keperawatan
KH :
- Klien tampak rileks
-
Klien
mengatakan nyeri berkurang / hilang
-
Skala
nyeri 0-3
-
TD
dalam bats normal : 120/80 mmHg
-
N
dalam batas normal : 60-100 x/mnt
Intervensi :
1) Ukur TTV klien (TD, N)
R/ Peningkatan TD dan N menunjukkan adanya rasa
nyeri pada klien
2) Kaji skala nyeri, mengenai tempat / lokasi
dan intensitas nyeri (0-10)
R/ Nyeri
sebagai respon subyektif
berbeda bagi setiap klien. Untuk
menentukan kebutuhan manajemen
nyeri.
3) Ajarkan tehnik relaksasi dan nafas dalam
R/ Membantu mengurangi rasa nyeri dan memberikan
rasa nyaman
4) Lakukan masase pada daerah daerah yang
terasa nyeri
R/ Masase
dapat mengurangi ketegangan pada otot dan memberikan
rasa nyaman pada klien.
5) Berikan posisi yang nyaman pada saat duduk
atau tidur
R/ Pada
penyakit berat / eksaserbasi, tirah baring mungkin diperlukan
untuk membatasi nyeri atau
cedera sendi.
6) Kolaborasi : berikan obat-obat sesuai
petunjuk : Indometason, asetaminofen.
R/ Obat tersebut
bekerja sebagai anti
inflamasi dan efek analgesik
ringan dalam mengurangi
kekakuan dan meningkatkan mobilitas.
d. Dx. 4 Kelemahan b.d ketidakmampuan
melakukan kegiatan rutin sehari-hari
Tujuan : Klien mampu melakukan aktifitasnya kembali setelah dilaku-
kan intervensi keperawatan.
KH :
- Klien
dapat melakukan aktifitas
sehari-hari secara ber-
Tahap
-
Kekuatan
otot
-
Klien
dapat beristirahat degan nyaman
-
Cedera
(-)
Intervensi :
1) Observasi tingkat pola energi klien
R/ Merencanakan aktivitas sehari-hari
2) Pertahankan tirah baring / duduk jika
diperlukan, buat jadwal aktivitas bagi klien dan anjurkan klien untuk banyak
istirahat
R/ Istirahat
sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut untuk men-
cegah kelelahan dan
mempertahankan kekuatan.
3) Lakukan rentang gerak aktif / pasif
R/ Mempertahankan / meningkatkan fungsi
sendi, kekuatan otot dan
stamina umum.
4) Bantu klien untuk memprioritaskan
aktivitasnya
R/ Untuk membuat pilihan kegiatan sehari-hari.
5) Ajarkan klien tehnik penghematan energi
seperti mendekatkan alat-alat di dekat klien
R/ Penghematan energi kemungkinan
dapat meminimalkan penge-
luaran energi.
6) Kaji kekuatan otot klien
R/ Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam
melakukan aktifitas.
e. Dx. 5 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
fisik
Tujuan : Klien dapat beraktivitas kembali
secara adekuat setelah
dilakukan intervensi
keperawatan.
KH :
- Klien dapat melakukan
aktifitas mandiri secara bertahap
-
TTV :
N: 60-100 x/mnt, RR : 16-24 x/mnt
-
Kelemahan
(-)
-
Klien
dapat istirahat dengan nyaman
-
ADL
klien terpenuhi (mandi, BAK, BAB, dll)
Intervensi :
1) Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas.
R/ Menegtahui kemampuan klien dalam beraktivitas
2) Monitor TTV klien (N, RR) ketika
beraktivitas
R/ Peningkatan
nadi dan pernafasan
mungkin mengidentifikasi
kebutuhan pasien untuk
istirahat.
3) Berikan jarak waktu antara aktivitas satu
dengan aktivitas yang lainnya untuk istirahat.
R/ Istirahat
sangat penting untuk
mengurangi kelelahan setelah
aktivitas.
4) Anjurkan klien bedrest selama eksaserbasi
R/ Menghemat
energi untuk mengurangi kelelahan yang merupakan
keluhan yang menonjol
5) Bantu klien untuk membuat jadwal aktivitas
R/ Mengontrol aktvitas klien sesuai dengan
kemampuannya.
6) Latih klien ROM untuk sendi yang tidak
aktif
R/ Mencegah kekakuan / kontraktur pada sendi
7) Bantu ADL klien (misal : mandi, BAK, BAB,
dll)
R/ Mengurangi pengeluaran energi dan mengurangi
resiko injury
8) Kolaborasi dengan keluarga untuk membantu
klien saat beraktivitas
R/ Memenuhi kebutuhan aktivitas klien dan
mengurangi penghematan
energy.
f. Dx. 6 Gangguan kebutuhan nutrisi : kurang
dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat
Tujuan : Klien dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi secara
adekuat
setelah dilakukan intervensi
KH :
- Klien makan habis 1 porsi
-
Mual
(-), muntah (-)
-
BB
klien dapat dipertahankan
-
Hb
normal : wanita : 12-14 g/dl; pria : 13-16g/dl
Interveni :
1) Kaji asupan makanan pada klien
R/ Mengetahui statu nutrisi klien dan membantu
membuat perencana-
an asupan nutrisi yang
adekuat.
2) Berikan makanan porsi kecil tapi sering
R/ Membantu
meningkatkan intake yang adekuat
untuk mengurangi
kelemahan.
3) Berikan kebersihan oral sebelum dan sesudah
makan
R/ Meningkatkan kenyamanan pasien dan mencegah
eksaserbasi dari
ulserasi mulut
4) Berikan makanan yang lunak dan hindari
makanan yang terlalu panas, pedas.
R/ Memudahkan
klien saat menelan
dan mengurangi rasa nyeri saat
menelan
5) Libatkan keluarga untuk memberikan makanan
kesukaan klien sesuai indikasi
R/ Dapat mensupport klien untuk meningkatkan
nafsu makan.
6) Timbang BB klien
R/ Mengetahui sejauh mana tingkat kemajuan
nutrisi klien.
7) Kolaborasi :
§ Lakukan pemeriksaan Lab : Hb, albumin
serum
R./ Indikator kebutuhan nutrsi dan keadekuatan
diet atau therapy
§ Berikan diet TKTP dengan tambahan vitamin
R/ kalori (3000-5000 /hari), protein, dan
vitamin yang dibutuhkan
untuk mempertahankan berat
badan dan mendorong regenerasi jaringan.
g. Dx. 7 Kurang pengetahuan mengenai
penyakit, pengobatan dan perawatan b.d kurangnya informasi.
Tujuan : Pengetahuan klien mengenai penyakit, pengobatan dan
perawatan meningkat setelah
dilakukan intervensi keperawatan.
KH :
- Klien dapat menyebutkan pengertian
tentang penyakit
-
Klien
dapat melakukan pola hidup tertentu (misalnya perawatan kulit, program latihan,
periode istirahat) dan berpartisipasi dalam program pengobatan.
Intervensi :
1) Kaji tingkat pengetahuab klien mengenai
penyakit yang diderita dan perawatan
diri
R/ Mengetahui
sejauhmana pemahaman pasien terhadap penyakit,
pengobatan dan perawatan.
2) Kaji ulang pengobatam, termasuk tujuan,
dosis, rute dan efek samping yang diharapkan / dilaporkan.
R/ Pengulangan
memungkinkan kesempatan untuk
bertanya dan
meyakinkan pemahaman yang
akurat.
3) Diskusikan perawatan kulit, contoh
penggunaan pelembab dan pelindung matahari
R/ Gatal, kulit kering dan
sensitivitas luka yang sembuh
dapat
diharapkan selama waktu lama.
4) Dorong kesinambungan program latihan dan jadwalkan periode
istirahat
R/ Mempertahankan mobilitas,
menurunkan komplikasi dan
men-
cegah kelelahan, membantu
proses penyembuhan.
5) Tekankan perlunya / pentingnya
mengevaluasi perawatan / rehabilitasi
R/ Dukungan
jangka panjang dengan
evaluasi ulang kontinu
dan
perubahan.
- Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan
intervensi keperawatan.
- Evaluasi
a. Integritas kult klien utuh
b. Gambaran diri klien positif
c. Nyeri klien berkurang / terkontrol
d. Kelemahan pada klien tidak terjadi
e. Aktivitas klien kembali normal
f. Asupan nutrisi klien kembali adekuat
g. Pengetahuan klien bertambah.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar