ASKEP PERDARAHAN POST PARTUM

A.    Konsep Dasar Perdarahan Post Partum

1.      Pengertian

Perdarahan post partum (HPP) adalah kehilangan darah sebanyak 500 ml atau lebih dari traktus genetalia (Palupi Widyastuti, 2001).

Perdarah post partum (HPP) adalah kehilangan darah sebanyak 500 ml/lebih setelah persalinan (Kathyn A. Melson, 1999).

Perdarahan post partum (HPP) adalah perdarahan yang terjadi dalm 24 jam setelah persalinan berlangsung (Ida Bagus Gde Manuaba, 1998)

Klasifikasi perdarahan post partum :

a.       Perdarahan post partum primer

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah bayi lahir, disebut sebab perdarahan pasca persalinan dini (early post partum hemorrhage) atau lazim disebut  “ Perdarahan pasca persalinan”.

b.      Perdarahan post partum sekunder

Perdarahan yang terjadi setelah > 24 jam bayi lahir disebut “Perdarahan nifas” (puerperal hemorrhage).

2.      Etiologi

a.       Etiologi HPP primer

1)      Atonia uteri (uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan)

2)      Trauma genital  (meliputi penyebab spontan dan trauma akibat penatalaksanaan atau gangguan, misalnya: kelainan yang menggunakan peralatan yang termasuk seksio sesaria, episiotomi, pemotongan “ghisiri”).

3)      Retentio plasenta.

4)      Sisa plasenta dan

5)      Robekan jalan lahir.

b.      Etiologi HPP sekunder

1)      Fragmen plasenta atau selaput ketuban tertahan.

2)      Pelepasan jaringan mati setelah persalinan macet (dapat terjadi diservik, vagina, kandung kemih, rectum).

3)      Terbukanya luka pada uterus (setelah seksio sesaria atau ruptur uterus)

3.      Faktor resiko

a.       Grande multipara.

b.      Jarak persalinan kurang dari 2 tahun.

c.       Persalinan yang dilakukan dengan tindakan: pertolongan kala uri sebelum waktunnya, pertolongan oleh dukun, persalinan dengan tindakan paksa, persalinan dengan narkosa, terapi tokolitik.

d.      Kelahiran sulit atau manual dari plasenta.

e.       Persalinan lama atau di induksi.

f.       Persalinan mendadak atau traumatik.

g.      Penyakit yang diderita (Penyakit jantung,DM ,dan kelainan pembekuan darah).

4.      Patofisiologi

Faktor resiko yang terdiri dari: Grande multipara, jarak persalinan kurang dari 2 tahun, persalinan dengan tindakan: pertolongan dukung, tindakan paksa, dengan narkosa, kelahiran sulit atau manual dari plasenta, penyakit yang diderita (Penyakit jantung, DM dan kelainan pembekuan darah) dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri, trauma genital (perineum, vulva, vagina, servik, atau uterus), retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Pada atonia uterus ditandai dengan uterus tidak berkontraksi dan lembek menyebabkan pembuluh darah pada bekas implantasi plasenta terbuka sehingga menyebabkan perdarahan. Pada genetalia terjadi robekan atau luka episiotomi, ruptur varikositis, laserasi dinding servik, inversi uterus menyebabkan perdarahan. Pada retensio plasenta ditandai plasenta belum lahir setelah 30 menit. Sisa plasenta ditandai dengan plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan robekan jalan lahir terjadi perdarahan segera setelah bayi lahir, jika ditangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi. Tetapi, apabila perdarahan tidak ditangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi : dehidrasi, hipovolemik, syok hipovolemik, anemia berat, infeksi dan syok septik, sepsis purpuralis, ruptur uterus, kerusakan otak, trombo embolik, emboli paru. Pada kehamilan berikutnya dapat mengalami aborsi spontan, hipoksia intra uterin, retardasi pertumbuhan intra uteri dan dampak terakhir menimbulkan kematian.

5.      Manifestasi klinik

a.       Atoni uteri

1)      Uterus tidak berkontraksi dan lembek.

2)      Perdarahan segera setelah anak lahir.

b.      Trauma genital

1)      Titik perdarahan terlihat pada perineum, vulva, dan vagina bagian bawah

2)      Titik perdarahan tidak terlihat pada vagina bagian atas, servik dan uterus.

c.       Retensio plasenta

1)      Plasenta belum lahir setelah 30 menit.

2)      Perdarahan segera setelah anak lahir.

3)      Uterus kontraksi baik.

4)      Tali pusat putus akibat traksi berlebihan.

5)      Inversio uteri akibat tarikan.

6)      Perdarahan lanjutan

d.      Sisa plasenta

1)      Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap.

2)      Perdarahan segera setelah anak lahir.

3)      Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

e.       Robekan jalan lahir

1)      Perdaraha segera setelah anak lahir.

2)      Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir.

3)      Uterus kontraksi baik.

4)      Plasenta lengkap.

5)      Pucat ,lemah

f.       Fragmen plasenta

1)      Nyeri tekan perut bawah

2)      Sub involusi uterus

3)      Perdarahan lebih dari 24 jam setelah persalinan (persalinan sekunder)perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak beraturan) dan berbau jika disertai infeksi

4)      Anemia

5)      Demam

g.      Ruptura uteri

1)      Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan intra abdominal dan atau vaginum)

2)      Nyeri perut berat

3)      Nyeri tekan perut

4)      Denyut nadi ibu cepat

6.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Golongan darah

Rh, golongan ABO, pencocokan silang

b.      Darah lengkap

Hb/Ht menurun, sel darah putih meningkat dan laju endap sedimentasi meningkat

c.       Kultur uterus dan vaginal

Infeksi pasca partum

d.      Koagulasi

FDP/FSP meningkat, fibrinogen menurun, masa protombin memanjang karena adanya KID, masa tromboplastin parsial diaktivasi, masa tromboplastin parsial (APTT/PTT)

e.       Sonografi

Menentukan adanya jaringan plasenta tertahan.

7.      Penatalaksanaan

a.       Medis

1)      Pemberian oksitosin 10 IU IV atau ergometrin 0,5mg IV, berikan IM jika IV tidak tersedia.

2)      Lakukan pemeriksaan hemoglobin, golongan darah dan pencocokan silang.

3)      Berikan cairan IV dengan natrium laktat.

4)      Jika terjadi perdarahan yang berlebih, tambahkan 40 IU oksitosin/liter pada infus IV dan aliran sebanyak 40 tetes/ menit

5)      Pada kasus syok yang parah gunakan plasma ekspander atau tranfusi darah dan pemberian oksigen

6)      Berikan antibiotik berspektrum luas dengan dosis tinggi

§  Benzilpenisillin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU setiap 6 jam dan gentamisin 100mg stat IM, kemudian 80 mg setiap 8 jam dan metronidazol 400 atau 500 mg secara oral setiap 8 jam.

§  Atau ampisilin  1gram IV diikuti 500 mg secara im setiap 6 jam dan metronidazol 400/500 mg secara oral setiap 8 jam.

§  Atau benzil penisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta setiap 6 jam dan gentamisin 100mg stat IM lalu 80mg setiap 8 jam.

§  Atau benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU IV setiap 8 jam dan kloramfenikol 500 mg secara IV setiap 6 jam.

7)      Jika mungkin, persiapkan pasien untuk pemeriksaan segera dibawah pengaruh anestesi.

b.      Keperawatan

1)      Percepat kontraksi dengan cara melakukan masase pada uterus jika uterus masih dapat teraba.

2)      Kaji kondisi pasien (misalnya kepucatan, tingkat kesadaran) dan perkiraan darah yang keluar.

3)      Ambil darah untuk pemeriksaan hemoglobin, golongan darah dan pencocokan silang.

4)      Pasang infus IV sesuai instruksi medis.

5)      Jika pasien mengalami syok pastikan jalan nafas selalu terbuka palingkan wajah kesamping dan berikan oksigen sesuai dengan indikasi sebanyak 6-8 liter/menit melalui masker atau nasal kanul.

6)      Mengeluarkan setiap robekan uterus yang ada dan menjahit ulang jika perlu.

7)      Pantau kondisi pasien dengan cermat. Meliputi TTV, darah yang hilang, kondisi  umum (kepucatan, tingkat kesadaran) asupan kesadaran dan haluaran urine dan melakukan pencatatan yang akurat.

8)      Berikan kenyamanan fisik (posisi yang nyaman) dan hygiene, dukungan emosionil, lakukan instruksi medis dan laporkan setiap perubahan pada dokter.

8.      Komplikasi

a.       Infeksi dan syok septic.

b.      Anemia berat.

c.       Sepsis purpuraris.

d.      Ruptur uterus.

e.       Syok hipovolemik.

f.       Kerusakan otak.

g.      Tromboembolik.

h.      Emboli paru.

i.        Pada kehamilan berikutnya dapat mengalami aborsi spontan, hipoksia intra uteri, retardasi pertumbuhan intra uteri.

j.        Kematian.

B.     Asuhan Keperawatan pada Ibu dengan Perdarahan Post Partum

1.      Pengkajian

a.       Data Biografi (nama, umur, alamat, pekerjaan, dll)

b.      Riwayat Obstetri/Persalinan yang lalu

1)      Gravida, partus, abortus.

2)      Lamanya gestasi.

3)      Riwayat persalinan : normal, sc, dengan bantuan.

4)      Tipe anestesi dan penyulit.

5)      Banyaknya perdarahan.

6)      BB lahir bayi.

7)      Komplikasi ibu selama kehamilan

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga

Adakah keluarga yang menderita penyakit tertentu yang dapat memperberat/menimbulkan komplikasi pada ibu hamil misal: penyakit hipertensi, diabetes, TB paru, dll.

d.      Riwayat Kesehatan Sekarang

1)      Aktifitas/istirahat

-          Kelelahan berlebihan

2)      Sirkulasi

-          Kehilangan darah ± 400-500 ml (kehilangan pervagina), ± 600-800 (kehilangan pada saat sc).

-          Riwayat anemia kronis.

-          Defek koagulasi congenital/insiden.

-          Idiopatik trombositopenia purpura.

3)      Integritas ego

-          cemas, ketakutan, khawatir.

4)      Seksualitas

-          Persalinan lama atau diinduksi, mendadak/traumatic penggunaan frosep anesthesia umum, terapi tokolitik (terapi obat untuk mengurangi motilitas uterus).

-          Kelahiran sulit atau manual dari plasenta.

-          Kelahiran vagina setelah sesaria (VABC).

-          Pemeriksaan plasenta setelah kelahiran menunjukan hilangnya fragmen-fragmen plasenta, robekan/bukti terlilit pembuluh darah.

5)      Penyuluhan /pembelajaran

-          Haemoragi pasca partum sebelumnya

-          Hipertensi diinduksi oleh kehamilan

-          Uterin atau tumor servikal

-          Grand multipara

-          Menerima aspirin terus menerus/berlebihan

Menurut waktunya HPP dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

1)      Haemoragi pasca partum awal (sampai 24 jam setelah kelahiran). Dimana dapat tanda-tanda sebagai berikut:

a)      Sirkulasi

§  Perubahan tekanan darah /nadi,

§  Pelambatan pengisian kapiler,

§  Pucat,kulit dingin, lembab,

§  Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara externa atau episiotomi, rembesan kateter intravena, perdarahan gusi (tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata [KID]),

§  Haemoragi berat /gejala syok di luar proporsi jumlah kehilangan darah (inversi uterus)

b)      Eliminasi

§  Kesulitan berkemih dapat menunjukan hematoma dari porsi atas vagina

c)      Nyeri / ketidak nyamanan

§  Sensasi nyeri terbakar / robekan (laserasi),

§  Nyeri vulva/vagina/pelvis punggung berat (hematoma),

§  Nyeri uterus lateral, nyeri panggul, nyeri tekan abdominal (atoni uterin, fragmen plasenta tertahan ) uterin berat dan nyeri abdominal (inversi uterus).

d)     Keamanan

§  Laserasi jalan lahir,

§  Hematoma.

e)      Seksualitas

§  Pembesaran uterus lunak dan menonjol, perdarahan merah terang dari vagina,

§  Uterus kuat, agak menonjol,

§  Kehamilan baru, dapat mempengaruhi over distensi uterus,

§  Abrupsio plasenta, plasenta previa.

2)      Haemoragi pasca partum lambat (24-28 jam setelah kelahiran )

Data-data yang dapat ditemukan antara lain:

a)      Sirkulasi

§  Rembesan kontinu/perdarahan tiba-tiba,

§  Dapat tampak pucat/anemia.

b)      Nyeri / ketidak nyamanan

§  Nyeri tekan uterus (Fragmen plasenta tertahan),

§  Ketidak nyamanan vagina/pelvis, sakit punggung.

c)      Keamanan

§  Rabas lokhial bau busuk,

§  Pecah ketuban dini.

d)     Seksualitas

§  Tinggi fundus /badan uterus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan,

§  Leukorea (+),

§  Terlepasnya jaringan.

e.       Pemeriksaan diagnostik

1)      Golongan darah : Rh, golongan ABO, pencocokkan silang

2)      Darah lengkap : Hb/Ht menurun, sel darah putih meningkat laju        sedimentasi meningkat

3)      Kultur uterus dan vagina : Infeksi pasca partum

4)      Koagulasi : FDP/FSP meningkat, fibrinogen menurun, masa protombin memanjang pada adanya KID, masa tromboplastin parsial diaktivasi, masa tromboplastin parsial (APTT/PTT)

5)      Sonografi : Menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

2.      Diagnosa Keperawatan

a.       Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan vaskuler berlebihan.

b.      Perubahan perfusi jaringan perifer b.d hipovolemia.

c.       Ansietas b.d krisis situasi, ancaman perubahan status keshatan ,respon fisiologis (pelepasan katekolamin).

d.      Resiko tinggi kelebihan volume cairan b.d penggantian berlebihan cepat dari kehilangan cairan, perpindahan cairan intravaskuler.

e.       Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan, status cairan tubuh (lokhial) penurunan Hb, prosedur invasive.

f.       Resiko tinggi rasa nyaman nyeri b.d trauma, distensi jaringan.

g.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan b.d kurang informasi.

3.      Rencana Tindakan Keperawatan

a.       Dx.1 Kurangnya volume cairan b.d kehilangan vaskular berlebihan

Tujuan       : Ibu menunjukkan volume cairan kembali adekuat

KH                        :  -    Pengisian kapiler cepat

-          TTV stabil : TD :110/70 –120/80 mmHg

Nadi :80-100 x/menit

Suhu :36-37 °c

RR :18-20 x/menit

-          Membran mukosa dan kulit lembab

-          Sianosis (-)

-          Volume perfusi /sirkulasi adekuat

-          IO seimbang

Intervensi

1)      Tinjau ulang kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktor-faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi.

R/: Membantu membuat rencana perawatan yang tepat dan membatasi

tejadinya komplikasi.

2)      Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan; timbang dan hitung pembalut.

R/: Perkiraan  kehilang  darah, arterial  versus vena dan adanya bekuan

membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian.

3)      Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus

R/: Peningkatan  kontraktilitas  miometrium dapat menurunkan kehila-

ngan darah.

4)      Perhatikan hipotensi /takikardi ,pelambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar kuku,membran mukosa dan bibir .

R/: Tanda-tanda  ini  menunjukan  hipovolemik  dan  terjadinya   syok.

Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.

5)      Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30° dan tubuh horizontal .

R/: Pengubahan   posisi  yang  tepat  meningkatkan  aliran  balik  vena.

Menjamin persediaan darah ke otak dan organ vital lainya lebih besar .

6)      Observasi masukan dan haluaran;perhatikan berat jenis urin.

R/: Bermanfaat   dalam   memperkirakan  luas/signifikansi  kehilangan

cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan haluaran 30-50 ml per jam atau lebih besar.

7)      Hindari pengulangan / gunakan kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan vaginal atau rectal.

R/: Dapat  meningkatkan  haemoragi  bila  raserasi servik, vagina, atau

perineal atau hematoma terjadi.

8)      Kolaborasi

-          Pemberian infus melalui vena .Beriakan darah lengkap atau produk darah (mis:plasma)

R/: Cairan/produk  darah meningkatkan volume sirkulasi dan men-

cegah pembekuan

-          Berikan obat-obatan sesuai indikasi ,oksitosin,metilergononovin naleat,prostaglandin faa

R/: Meningkatkan  kontraktilitas  dari  uterus  yang  menonjol   dan

miometrim, menutup sinus vagina yang terpajan dan menghentikan hemoragi pada adanya atoni.

-          Pemasangan kateter indwelling besar kedalam kanal servikal .

R/: Mengontrol    hemoragi    yang   disebabkan   oleh    implantasi

plasenta kedalam segmen servikal non kontraktil.

-          Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi:Hb,Ht

R/: Membantu dalam menentukan jumlah kehilangan darah.

b.      Dx.2 Perubahan perfusi jaringan perifer b.d hipovolemi

Tujuan       : Perfusi jaringan kembali adekuat

KH                        :  -     TTV dalam batas normal

TD :120/80 mmHg

RR  : 18-20 x/menit

Suhu: 36-37⁰ C

Nadi :80-100 x/menit

-          AGD normal : pH: 7,35-7,45; PO₂ : 80-100 mmHg ; PCO₂ : 35-45 mmHg

-          Hb : 12-14 gr % Ht : 35-54 gr %

-          Sianosis (-)

-          Kesadaran kompos mentis

-          Membran mukosa lembab.

Intervensi

1)      Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah

R/: Nilai  banding  membantu dalam menentukan beratnya kehilangan

darah.

2)      Pantau tanda vital :catat derajat dan durasi episode hipovolemik.

R/: Luasnya  keterlibatan  hipofisis  dapat dihubungkan dengan derajat

dan durasi hipotensi. Peningkatan frekuensi pernafasan dapat menunjukan upaya untuk mengatasi asidosis metabolik.

3)      Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku.

R/: Perubahan sensorium adalah indicator dini dari hipoksia.

4)      Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah: perhatikan warna kulit.

R/: Pada  kompensasi  vasokontriksi  dan  pirau  organ  vital,  sirkulasi

pada pembuluh darah perifer diturunkan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin.

5)      Kaji payudara setiap hari,perhatikan ada atau tidaknya laktasi dan perubahan pada ukuran payudara .

R/: Kerusakan  atau  keterlibatan  hipofisis  anterior menurunkan kadar

proklaktin, mengakibatkan tidak adanya produksi ASI dan akhirnya menurunkan jaringan payudara.

6)      Kolaborasi

-          Pantau AGD dan kadar pH

R/: Membantu  dalam  mendiagnosa  derajat hipoksia jaringan atau

asidosis yang diakibatkan dari terbentuknya asam laktat dari metabolisme anaerobic.

-          Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan

R/: Memaksimalkan  ketersedian  oksigen  untuk  transporsirkulasi

kejaringan.

-          Pasang jalan nafas:penghisap sesuai indikasi

R/: Memudahkan pemberian oksigen.

c.       Dx.3 Ansietas b.d krisis situasi,perubahan status kesehatan, respon fisiologis/pelepasan katekolamin.

Tujuan       :Ansietas klien berkurang/hilang.

KH         :  -    Klien tampak rileks

-          Gelisah (-)

-          Cemas (-)

-          TD :120/80 mmHg

-          Nadi:80-100 x/menit

-          RR:18-20 x/menit

Intervensi

1)      Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragi post partum.Klarifikasi kesalahan konsep.

R/: Membantu  dalam membentuk rencana perawatan .Persepsi klien

tentang keladian mungkin menyimpang sehingga memperberat ansietasnya.

2)      Evaluasi respon fisiologis pada hemoragi pasca partum; mis: takikardi, takipnea, gelisah atau iritabilitas.

R/: Meskipun  perubahan  pada  tanda  vital  mungkin  karena respon

fisilogis ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis

3)      Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.

R/: Dapat   membantu   klien   mempertahankan   kontrol  emosional

dalam berespon terhadap perubahan status fisiologi. Membantu dalam menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi.

4)      Berikan informasi tentang modalitas tindakan dan keefektifan intervensi

R/: Informasi  akurat dapat menurunkan ansietas dan ketakutan yang

diakibatkan dari ketidak tahuan.

5)      Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas: berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan.

R/: Pengungkapan   memberikan   kesempatan   untuk  memperjelas

informasi memperbaiki kesalahan konsep dan meningkatkan perspektif,memudahkan proses pemecahan masalah.

6)      Kolaborasi

-          Rujuk klien/pasangan untuk konseling atau kelompok pendukung komunitas.

R/: membantu    menurunkan    ansietas    melalui    sebaya   atau

dukungan professional dan interaksi.

d.      Dx.4 Resti kelebihan volume cairan b.d penggantian berlebihan/cepat dari kehilangan cairan, perpindahan cairan intra vascular.

Tujuan    : Volume cairan kembali seimabang.

KH          : -    Intake out put seimbang

-          Edema(-)

-          Dispnea (-)

-          Stridor, ronkhi (-)

-          Kesadaran kompos mentis

-          Ht : 35-54 gr %

-          TTV stabil TD : 110/70 – 120/80 mmHg

-          Nadi : 80-100 x/menit

-          Suhu : 36-37 ^oC

-          RR : 18-20 x/menit

Intervensi:

1)      Pantau adanya peningkatan TD dan nadi perhatikan pernafasan terhadap tanda dispnea, stidor, ronkhi basah atau ronkhi

R/: Bila  penggantian  cairan berlebih ,gejala-gejala kelebihan beban

sirkulasi dan kesulitan pernafasan (mis: edema paru) dapat terjadi.

2)      Pantau frekuensi infus secara manual/elektronik, catat masukan / haluaran, ukur berat jenis urin .

R/: Masukan harus kurang lebih sama dengan haluaran dengan kadar

cairan stabil. Berat jenis urin berubah kebalikan dengan haluaran sehingga bila fungsi ginjal membaik angka berat berat jenis urin menurun dan sebaliknya.

3)      Kaji status neurologis, perhatikan perubahan perilaku dan peningkatan iritabilitas.

R/: Perubahan   perilaku  mungkin  tanda  awal  dari  edema  serebral

karena retensi cairan.

4)      Kolaborasi

-          Pantau kadar Ht

R/: Bila volume plasma membaik, kadar Ht menurun

e.       Dx.5 Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan, statis cairan tubuh (ioktisial) penurunan Hb. prosedur invasif.

Tujuan    :Infeksi tidak terjadi

KH         : -     TTV dalam batas normal

-          Suhu:36,5-37^oC

-          Nadi 80-100 x/menit

-          Tanda-tanda infeksi: dolor (-), kalor (-), tumor (-), rubor (-), fungsio laesa (-)

-          Leukosit :5000-10000 ul

-          Involusi uterus normal.

Intervensi :

1)      Demonstrasikan mencuci tangan yang tepat dan teknik perawatan diri

R/: Mencegah kontaminasi silang/penyebaran organisme infeksius.

1)      Perhatikan perubahan pada tanda-tanda vital atau jumlah SDP.

R/: Peningkatan suhu, takhikardi atau leukositosis menandakan infeksi.

2)      Perhatikan gejala malaise, menggigil, anoreksia, nyeri tekan uterus, atau nyeri pelvis.

R/: Gejala-gejala   ini   menandakan   keterlibatan  sistemik,  kemungkinan

menimbulkan bakteremia, syok dan kematian bila tidak teratasi.

2)      Pantau kecepatan involusi uterus dan sifat serta jumlah rabas lokhia.

R/: Infeksi uterus memperlambat involusi dan memperlama aliran lokhia.

3)      Selidiki sumber potensial lain dari infeksi, seperti pernafasan (perubahan pada bunyi nafas, batuk produktif, sputum purulen), mastitis (bengkak, eritema, nyeri) atau infeksi saluran kemih (urin keruh, bau busuk, dorongan frekuensi, nyeri)

R/: Diagnosa banding adalah penting untuk pengobatan yang efektif.

4)      Kolaborasi

-          Kaji kadar Hb/Ht, berikan suplemen zat besi sesuai indikasi.

R/: Anemia  sering  menyertai  infeksi,  memperlambat pemulihan dan

merusak system imun.

-          Dapatkan pewarnaan gram atau kultur bakteri bila lokhia berbau busuk atau banyak.

R/: Pewarnaan   gram   mengidentifikasi   tipe   infeksi;   kultur  meng-

identifikasi patogen khusus.

-          Berikan antibiotik intra vena, sesuai indikasi

R/: Antibiotik  spectrum  luas  mungkin  diberikan  sampai hasil kultur

dan sensitivitas tersedia.

f.       Dx. 6 Resiko tinggi terhadap nyeri b.d distensi jaringan

Tujuan    :Nyeri klien berkurang atau hilang.

KH         :  -    Klien tampak rileks

-          Skala nyeri berkurang (0-3)

-          Klien tidak tampak menringis

-          TTV :TD=120/80 mmHg

-          N  : 80-100 x/menit

Intervensi :

1)      Tentukan karakteristik, tipe, lokasi dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap nyeri perineal yang menetap, perasaan penuh pada vagina, kontraksi uterus atau nyeri tekan abdomen.

R/: Membantu dalam diagnosa dan pemilihan metode tindakan.

2)      Kaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidak nyamanan.

R/: Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas yang

memperberat persepsi ketidak nyamanan.

3)      Instruksikan klien untuk melakukan tehnik relaksasi; betikan aktivitas hiburan dengan tepat.

R/: Metode  psikologis  dan fisiologis dari kontrol nyeri menurunkan

ansietas dan persepsi ketidak nyamanan klien.

4)      Berikan tindakan kenyamanan, seperti pemberian kompres es pad perineum atau lampu pemanasan pada penyambungan episiotomi.

R/: Kompres    dingin    meminimalkan    edema    dan   menurunkan

hematoma serta sensasi nyeri;panas meningkatakan vasodilatasi, yang memudakan resorpsi hematoma.

5)      Kolaborasi

-          Berikan analgesik,narkotik atau sedatif sesuai indikasi.

R/: Menurunkan nyeri dan ansietas, meningkatkan relaksasi.

g.      Dx. 7 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan b.d kurangnya informasi.

Tujuan    : Pengetahuan klien bertambah.

KH         :  -    Klien   dapat   menjelaskan   kembali  tentang kondisi dan

prognosis   penyakitnya.

-          Klien dpat mengulang kembali pengobata-pengobatan pada penyakitnya.

-          Cemas klien berkurang.

-          Klien dapat mengambil keputusan untuk rencana pengobatan dan tindakan.

Intervensi :

1)      Jelaskan factor predisposisi atau penyebab dan tindakan khusus terhadap penyebab hemoragi.

R/: Memberikan  informasi untuk membantu.klien atau pasang untuk

memahami dan mengatasi situasi

2)      Kaji tingakat pengetahuan klien atau pasangan kesiapan dan kemampuan untuk belajar. Dengarkan, bicara dengan tenang dan berikan waktu untuk bertanya dan meninjau materi.

R/: Berikan  informasi  yang  perlu  untuk  mengembangkan  rencana

perawatan individu. Menurunkan ansietas dan stress, yang dapat menghambat pembelajaran dam memberikan klasifikasi dan pengulangan untuk meningkatkan pemahaman.

3)      Diskusikan implikasi jangka pendek hemoragi pasca partum, seperti pelambatan atau interupsi pada proses kedekatan ibu-bayi.

R/: Menurunkan  ansietas  dan  memberikan  kerangaka  waktu yang

relistis untuk melakukan ikatan serta aktivitas-aktivitas perawatan bayi.

4)      Diskusikan implikasi jangka panjang hemoragi pasca partum dengan tepat: misal. resiko hemoragi pasca partum pada kehamilan selanjutunya, atoni uterus, atau ketidak mampuan untuk melahirkan anak pada masa datang bila histereoktomi dilakukan.

R/: Memungkinkan   klien  untuk  membuat  keputusan  berdasarkan

informasi dan mulai mengatasi perasaan tentang kejadian-kejadian masa lalu dan sekarang.

5)      Intuksikan klien untuk melaporkan kegagalan untuk menyusui, kelelahan, kehilangan rambut pubis atau aksila, amenorea, atrofi genital, proses penuan premature (kaheksia).

R/: Tanda-tanda ini menunjukan sindrom Sheehan, yang terjadi pada

15% yang selamat dari hemoragi pasca partum berat; menybabkan kehilangan fungsi tiroid, adrenokortikal, dan gonad baik parsial maupun total serta memerlukan tindakan jangka panjang dengan estrogen, tiroid atau terapi penggantian kortisol.

6)      Rujuk pada kelompok pendukung bila tepat.

R/: Kelompok - kelompok   spesipik,   sepert   kelompok  pendukung

histereoktomi, dapat memberikan infomasi terus menerus untuk memudahkan adaptasi positif.

4.      Imlpememtasi keperawatan

Melakukan semua tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai dengan prioritas masalah dan kondisi pasien.

 

5.      Evaluasi

a.       Volume cairan kembali adekuat.

b.      Perfusi jaringan adekuat.

c.       Cemas berkuarang atau hilang.

d.      Volume cairan seimbang.

e.       Infeksi tidak terjadi.

f.       Nyeri berkurang atau hilang.

g.      Pengetahuan klien bertambah.